Irlen Syndrome

  • Socially Speaking

Irlen Self-Test Questionaire

Date: April 11, 2016 Author: admin Categories: Irlen Syndrome

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Take this Irlen Self-Test Questionaire to determine if you should take the next step and call for an Irlen Syndrome Screening.  Just fill out this form. If for children, parents please complete the form in cooperation with your child.

Name _________________________

Age _________

Grade /Profession_____________

Address __________________________________

Phone ________________________

Completed by ______________________________

Date _________________________

CHARACTERISTICS                                                                       Please Circle Answer

Are you light sensitive?                                              

Bothered by sunlight?                                                                                                   Yes      No

Bothered by glare?
                                                                                                         Yes      No

Do you frequently wear sunglasses?                                                                          Yes      No

Bothered by bright or fluorescent lights?
                                                                 Yes      No

Tired or drowsy under bright or fluorescent lights?
                                               Yes      No

Become anxious under bright or fluorescent lights?
                                              Yes      No

Get a headache/stomachache from bright or fluorescent lights?                        Yes      No

Feel antsy or fidgety under bright or fluorescent lights?                                       Yes      No

Harder to listen under bright or fluorescent lights?                                               Yes      No

Performance deteriorates under bright or fluorescent lights?                             Yes      No

Feel like there is not enough light when reading?
                                                  Yes      No

Feel like there is too much light when reading?
                                                      Yes      No

Read in dim light?                                                                                                         Yes      No

Use fingers or other marker to block out part of the page?                                  Yes      No

Shade the page with your hand or body?                                                                 Yes      No

Types of reading difficulties:

Skip words or lines?
                                                                                                     Yes      No

Repeat or reread lines?
                                                                                               Yes      No

Read for less than one hour?
                                                                                     Yes      No

Lose place?
                                                                                                                    Yes      No

Read in a “stop and go” rhythm?
                                                                              Yes      No

Omit small words?
                                                                                                       Yes      No

Poor reading comprehension?
                                                                                  Yes      No

Reading becomes harder as you continue?                                                            Yes      No

Avoid reading?
                                                                                                             Yes      No

Avoid reading for pleasure?
                                                                                      Yes      No

Reread for comprehension?
                                                                                      Yes      No

While reading or using a computer, do you:

Rub eyes?                                                                                                                      Yes     No

Move closer to or further away?                                                                               Yes     No

Squint?                                                                                                                           Yes     No

Open eyes wide?                                                                                                          Yes     No

Incorporate breaks?                                                                                                    Yes     No

Change position to reduce glare?                                                                             Yes     No

Close or cover one eye?                                                                                              Yes     No

Move head?                                                                                                                  Yes     No

Read word-by-word?                                                                                                  Yes     No

Unable to speed read?                                                                                                Yes     No

Do you feel strain, fatigue, tired, or have headaches when:

Reading?                                                                                                                       Yes     No

Listening?                                                                                                                     Yes     No

Doing paper and pencil tasks?                                                                                 Yes     No

Working on the computer?                                                                                       Yes     No

Watching TV, movies, or live stage productions?                                                Yes     No

Copying material?                                                                                                       Yes     No

Doing math assignments?                                                                                         Yes     No

Playing video games?                                                                                                 Yes     No

Writing long assignments?                                                                                       Yes     No

Doing visually-intensive activities like needlepoint, sewing,

cross stitching, crossword puzzles, woodworking, soldering, etc.?                 Yes     No

Working under bright or fluorescent lights?                                                        Yes     No

Looking at stripes, patterns, bright colors, and high contrast?                        Yes     No

 Handwriting:

Write up or down hill?                                                                                              Yes     No

Unequal or no spacing between letters or words?                                              Yes     No

Unequal letter size?                                                                                                   Yes     No

Unable to write on the line?                                                                                     Yes     No

Leave out words, letters, or punctuation marks?                                                Yes     No

Attention/Concentration:

Problems concentrating with reading or writing?                                              Yes     No

Easily distracted when reading or writing?                                                         Yes     No

Easily distracted when listening?                                                                          Yes     No

Easily distracted when taking tests?                                                                     Yes     No

Daydream in class or at lectures?                                                                          Yes     No

Problem staying on task?                                                                                        Yes     No

Problem starting tasks?                                                                                           Yes     No

Difficulty with scantron answer sheets?                                                              Yes     No

Copying:

Lose place (book, chalkboard, whiteboard, overhead)?                                  Yes      No

Leave out words (book, chalkboard, whiteboard, overhead)?                       Yes      No

Slow (book, chalkboard, whiteboard, overhead)?                                            Yes      No

Incomplete (book, chalkboard, whiteboard, overhead)?                                Yes      No

Careless errors (book, chalkboard, whiteboard, overhead)?                          Yes      No

Blink or squint (book, chalkboard, whiteboard, overhead?                           Yes      No

Difficulty refocusing?                                                                                             Yes      No

Difficulty copying things onto or off computer or typewriter?                      Yes      No

 

Composition/Essay Writing:

Disorganized?                                                                                                         Yes      No

Problems with punctuation?                                                                               Yes      No

Problems proofreading?                                                                                       Yes      No

Leave out letters or words?                                                                                  Yes      No

Write without rereading?                                                                                     Yes      No

Mathematics:

Misalign digits in number columns?
                                                                 Yes      No

Difficulty seeing numbers in the correct column?                                          Yes      No

Sloppy or careless errors?
                                                                                    Yes      No

Use finger, graph paper, or other marker when working with

columns of numbers?

Yes      No

Difficulty seeing signs, symbols, numbers, decimal points?                       Yes      No

Reversals of numbers?                                                                                        Yes      No

Music:

Problems sight reading the notes?                                                                   Yes      No

Prefer to memorize rather than read music?                                                 Yes      No

Prefer to play by ear?
                                                                                          Yes      No

Use finger to track notes?
                                                                                  Yes      No

Lose your place?
                                                                                                  Yes      No

Trouble reading the notes or notes and words together?                           Yes      No

Difficulty interpreting the music notations?
                                                 Yes      No

Little progress in spite of regular practice?                                                   Yes      No

Depth Perception:

Difficulty getting on and off escalators?                                                         Yes      No

Clumsy or bump into table edges or door jams?                                          Yes      No

Difficulty walking up and/or down stairs?                                                    Yes      No

Difficulty judging distances?                                                                            Yes      No

Drop or knock things over?
                                                                               Yes      No

As a child, accident prone or have bruises on your shins?                         Yes      No

When walking next to someone, do you drift into the person?                 Yes      No

When walking, do you feel dizzy or light headed?
                                       Yes      No

Difficulty getting on or off moving objects?                                                  Yes      No

Driving:

Difficulty parallel parking?
                                                                               Yes      No

Do you feel like you will hit the car in front when parking?                      Yes      No

When parking, do you hit the curb or leave too much space?                  Yes      No

Difficulty judging when to turn in front of oncoming traffic?
                  Yes      No

Uncertain about making lane changes?
                                                        Yes      No

Extra cautious when making lane changes?
                                                Yes      No

Are the passengers tense when you make lane changes?
                         Yes      No

Do passengers tell you that you tailgate?
                                                     Yes      No

Are you overly cautious, leaving extra room between you and

the car ahead?                                                                                                    Yes      No

 

Sports Performance:

Problems tracking a flying ball like golf, baseball, or tennis?                Yes      No

Trouble following the ball when watching sports on TV such

as tennis, football or basketball?                                                                  Yes      No

When watching sports on TV, can you follow the ball but not

see anything else?
                                                                                           Yes      No

 

Trouble catching or hitting a ball?
                                                              Yes      No

Difficulty playing pool?
                                                                                 Yes      No

Difficulty hitting the ball when playing baseball or tennis?                  Yes      No

Trouble learning how to ride a bike?
                                                          Yes      No

Trouble jumping rope?                                                                                  Yes      No

Jump in at the wrong time or jump into the rope?
                                  Yes      No

Trouble playing games such as volleyball or four square?                     Yes      No

On playground equipment such as rings or bars, was it hard

to go from one to the other?                                                                         Yes      No

 

Fatigue While In A Car:

As a passenger, do you become drowsy?                                                  Yes      No

When driving, do you become drowsy?
                                                    Yes      No

Bothered by glare on the chrome on cars?
                                               Yes      No

Bothered by glare off the rear window of the car in front of you?      Yes      No

Bothered by headlights and street lights at night?                                Yes      No

Avoid driving at night?
                                                                                Yes      No

Have night blindness?
                                                                                 Yes      No

Bothered by tail lights on cars?
                                                                 Yes      No

Bothered by red/green traffic lights?                                                      Yes      No

Stressful to drive in the rain (glare)?                                                       Yes      No

 

For further information, contact:

Shira Kirsh, MS, CCC-SLP, Speech Language Pathologist, (732) 942-7220 opt. 2, email shirakirshslp@gmail.com

If you answered yes to three or more of these questions in any one of the above sections, then you might be experiencing the effects of a perception problem called Irlen Syndrome/ Scotopic Sensitivity.

© 1990 Helen L. Irlen, Rev. 1997 10/03

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